”JAPAN ULTRASOUND SCHOOL”の参加を申し込みます。　　期日　　平成　12年　　　月　　　　日

　フリガナ
■お名前

　フリガナ
■病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


■所属（科）

■職種（○印をつけてください）
・医　師：内科、外科、小児科、放射線科、その他（　　　　　　　　　　）
・技　師：中央検査科、放射線科、その他（　　　　　　　　　　　　　　）
・その他：　　　　　　　　　　　　　　　　

■超音波診断の経験関するアンケート（必ずご記入ください）
[1] 1.超音波検査の経験（　有　・　無　）

[2] [1]で「有」と答えた方のみお答え下さい）
　　1.超音波検査の経験年数(　　　）年（　　　）カ月
　　2.現在の検査件数　　（　　　　　　　）人／週
　　3.現在までの診断件数（　　　　　　　）人
　　4.カラードプラの経験（　有　・　無　）　

■案内書ご送付先（○印をつけてください）
　　１、自宅　　　２、勤務先

　住所：〒

■電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　■ＦＡＸ番号

■団体宛の請求書　（　要　・　不用　）
　宛名：

■質問事項（日頃疑問に思っていることなどをお書きください）